□ 동아리 신청서

2023 지속가능청주 시민실천 동아리 신청서
선택주제	아래 목표를 참고하여 선택주제를 이 칸에 작성하여 주시기 바랍니다. (예) 13번 기후변화와 대응
활동주제	(예) 기후변화체험관 견학 (예) 기후변화 관련 전문 강사 초빙
동아리명			동아리 인원
동아리 대표	성명		생년월일
	연락처		이메일
지원동기	(예) 기후변화 심각성에 대한 공감대 확산
활동내용	(예) 기후변화체험관 견학 - 기후변화 테마공원 탐방 - 전시관, 영상관 견학
향후계획	(예) 동아리 자체 기후변화 캠페인 운영
위와 같이 2023 지속가능청주 시민실천 동아리 신청서를 제출합니다. 2023. . . 청주시지속가능발전협의회 귀하

□ 활동 세부내용

회차	일정	세부내용
1	7월	(예) 일정 협의 및 버스 임차
2	8월	(예) 기후변화체험관 견학
3	9월	(예) 정산 및 활동 보고서 작성
4	10월

□ 예산(안)

※ 아래 예시와 같이 산출내역을 구체적으로 작성해주세요.

※ 지원 금액 : 60만원

예산 비목	금 액	산 출 내 역	결제방법
총 계	0		체크카드 / 계좌입금
홍보비		현수막 40,000원 * 1개	체크카드
식비		캠페인 참가자 식비 8,000원 * 10명	체크카드

※ 활동비 사용 가능/불가능 항목

가능 항목	동아리 내에서 진행할 지속가능발전목표 연계 활동 경비 ※ 선진지 탐방(버스 임차) ※ 강사 초빙(강사비) ※ 공간 일시 이용료(스터디룸, 공공시설 대관 등) ※ 식비(1인 8천원), 간식비(1인 4천원)
불가 항목	소모성 물품이 아닌 물품(보조배터리, 프린트 등) 내부 인건비 및 회의비(동아리 회원 인건비) 통신비, 가스요금, 주류비, 유흥비 등 사업 내용과 맞지 않은 지출 항목

※ 활동비 사용 가능 여부와 관련하여 문의가 있으신 경우 협의회로 연락바랍니다.

(협의회 실천협력팀 043-224-2618)

2023 지속가능청주 시민실천 동아리 회원명부

〈2023 지속가능청주 시민실천 동아리 활동비 지원을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서〉

청주시지속가능발전협의회는 2023 지속가능청주 시민실천 동아리 활동비 지원과 관련하여 아래와 같이 개인 정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

항목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 생년월일, 이메일	동아리 활동비 지원 및 관련 행사 안내	5년

※ 위 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 활동비 지원 신청에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □ 동의  □ 동의 안 함 )

작  성  일 : 2023년  월  일

신청동아리 :

대  표  자 :               (인)

청주시지속가능발전협의회 귀하

연번

구분

성명

생년월일

연락처

이메일

개인정보
취급동의

1

□ 동의

2

□ 동의

3

□ 동의

4

□ 동의

5

□ 동의

6

□ 동의